メディケイド就労要件2027：80時間を満たすだけでは足りません。「証明」できて初めて保険が残ります

8月1日、ネブラスカ州で約200人がメディケイドを失いました。残りの州も遅くとも1月1日に始まります

新しいルールは月80時間を求めます。けれど問題になるのは、たいてい時間ではなく「証明」です。このガイドは、その一点を軸に組み立てました。

2026年8月1日、ネブラスカ州は、新しい連邦の就労ルールを満たさなかった人をメディケイドから外した最初の州になりました。その直前、州のメディケイド責任者は約200人が保険を失うと述べました。ルールの対象となる州民は約7万人です。そのほとんどには、何も起きませんでした。[1]

なぜ何も起きなかったのか。州がすでに持っていた給与記録などのデータで、4人に3人を確認できたからです。書類を1枚も送らずにです。これが、この法律の本当の姿です。多くの人にとって、これは「働いているか」の試験ではありません。あなたの就労や免除の理由を、政府が「見られるか」の試験です。[1]

遅くとも2027年1月1日から、同じルールが43州とワシントンD.C.に広がります。対象グループの成人は約2,000万人です。メディケイドを運営する連邦機関CMSは、2027会計年度に加入者が230万人減ると見込んでいます。その後は毎年310万〜330万人ずつ減る見通しです。[2, 3]

このガイドが土台にしている数字は別にあります。同じ分析でCMSは、働いている人、学校に通う人、免除対象の人のうち7%も、結局は保険を失うと推計しています。理由は「書類」です。届かなかった手紙、遅れて出した用紙、食い違った書類のせいです。政府が自らのルールに書き込んだ数字です。だから本記事の目的はシンプルです。資格を満たす方法ではなく、「認めてもらう方法」をお伝えすることです。[3]

自分は対象？ 4つの質問で決まります

このルールが及ぶのは、メディケイドの1つのグループだけです。ACAの拡大により所得だけで加入した成人です。そこに入らなければ、残りの内容は参考情報です。

4つの質問に答えてください。年齢は19〜64歳ですか。ACAの拡大で生まれたメディケイドの「成人グループ」、または同じ人々を対象とする州のウェーバー制度に加入していますか。妊娠中ではないですか。メディケアのパートAまたはBに加入していませんか。すべて「はい」なら、ルールが適用されます。ただし、後で紹介する除外に当てはまれば外れます。[4, 2]

成人グループかどうかは、どうやって分かるのでしょう。多くは所得で決まります。拡大を選んだ州では、所得だけで加入できます。目安は連邦貧困ライン（FPL）の約138%です。アラスカとハワイを除く48州の2026年の1人世帯の貧困ラインは15,960ドルです。138%なら年約22,025ドル、月約1,835ドルです。世帯人数が多いほど上限も上がります。[5, 6]

このグループに入らないのは誰でしょう。障害やSSI（補足的保障所得）を理由にメディケイドを受けている人です。子ども、65歳以上、妊娠中の人も外れます。介護施設の入居者は別のルートで資格を得ます。詳しくは介護施設の費用は誰が払うのかをご覧ください。拡大していない州はほぼ対象外です。ただし、ジョージア州の「パスウェイズ」のように、対象になるウェーバー制度もあります。米国の準州は、そもそも対象外です。[7, 8, 2]

いちばん早い確認方法は、最後に届いたメディケイドの承認通知を見ることです。どのグループで承認されたかが書いてあります。あるいは州のメディケイド機関に電話してください。Medicaid.govに、全州の機関のサイトと無料電話番号がまとまっています。質問は1つで十分です。「私は就労要件の対象ですか。対象なら、次の更新はいつですか」[9]

80時間を満たす5つの方法と、細かな規定が実際に認めていること

州が確認する月ごとに、次のどれか1つを満たせば大丈夫です。80時間以上働く、80時間以上の地域奉仕、80時間以上の就労プログラム参加、半日制（ハーフタイム）以上で学校に在籍。仕事・奉仕・就労プログラムを組み合わせて80時間にしても構いません。所得で満たす道もあります。多くの人にとって最も簡単なので、次のセクションで別に扱います。[10, 2]

「仕事」は給料より広い意味です。お金をもらう仕事、物やサービスで支払われる仕事、無給の仕事も認められます。CMSは、家賃の免除や割引の代わりに働く建物管理人を例に挙げています。自営業も含まれます。店の経営、フリーランス、独立請負人は、どれも「仕事」に当たります。[10, 3]

地域奉仕にはルールがあります。公的機関か非営利団体を通じて、無償で、地域に直接役立つ活動でなければなりません。政治目的の活動は認められません。団体は、活動の種類・日付・時間を記録し、確認できる担当者を置く必要があります。裁判所命令による奉仕も認められます。だから奉仕の初日に「私の時間は誰が確認してくれますか」と聞き、その名前を書き留めてください。[10]

就労プログラムは決まっています。連邦の労働力革新機会法（WIOA）による職業訓練、通商法のプログラム、SNAPの職業訓練のような州の雇用・訓練プログラムが該当します。労働省や退役軍人省（VA）の退役軍人向け訓練も含まれます。一人で行う求職活動は認められません。監督付きの求職活動はプログラムの一部としてだけ認められ、時間の半分未満でなければなりません。[10]

学校は2通りで認められます。学校がハーフタイム以上の在籍と認めれば、それだけで満たします。休暇など通常の休みの間も続きます。ハーフタイム未満なら、時間に換算します。1単位を週3時間とみなし、4.33週を掛けます。つまり1単位は月約13時間です。3単位なら約39時間なので、仕事を41時間ほど足せばその月は満たせます。大学、職業・技術課程、高校、高卒認定の課程が対象です。[10, 11]

580ドルの近道：所得があれば、時間は問われません

法律は、時間の代わりに所得を使えるようにしました。基準は連邦最低賃金×80です。CMSのルールでは、これを世帯所得で測ります。

月の所得が連邦最低賃金×80時間以上なら、その月も満たしたことになります。2026年は時給7.25ドルなので月580ドルです。州の最低賃金が高くても、基準は連邦の最低賃金です。30州とワシントンD.C.は、より高い最低賃金を定めています。時給15ドルなら約39時間で580ドルに届きます。時給20ドルなら約29時間です。[10, 12, 13]

ほとんど誰も説明しない部分があります。CMSのルールは、この所得をメディケイドの資格判定と同じ方法で測るよう定めています。修正調整後総所得（MAGI）に基づく世帯所得です。そこには算入される不労所得と、メディケイド上の世帯員全員の所得が含まれます。CMS自身が挙げる例は、世帯所得が月650ドルのケースです。580ドルを超えるので満たします。つまり世帯所得がすでに月580ドル以上なら、その中の1人が働いていなくても通る可能性があります。ただしルールは新しく、州はまだシステムを作っている途中です。頼る前に自分の州ではどう扱うかを必ず確認してください。[3, 10]

チップ、ギグ、季節労働。CMSは、チップを受け取る労働者に認められる低い現金賃金ではなく、通常の連邦最低賃金を使います。ギグやフリーランスの所得も仕事の所得として数えます。税金の申告方法は1099-K副業所得ガイドをご覧ください。農作業や年末の小売のような季節労働者は、直前6か月の平均を使えます。ただし平均は不利にも働きます。CMSの例では、2か月だけ1,500ドルずつ稼ぐと6か月平均は500ドルで、基準に届きません。[3, 14]

580ドルの感覚をつかみましょう。12か月分で6,960ドル、1人世帯の貧困ラインの約44%です。パートで働く人の多くは、時間を数えなくても超えています。州が給与は把握していても時間を知らない場合、ルールは所得を7.25ドルで割って時間を推計することを認めています。小さな仕事にボランティアや授業を足すときに役立ちます。次の確認の前に、自分の時給を月額に換算し、580ドルを超えるか確かめてみてください。[6, 10]

就労要件が適用されない10のグループ

どれか1つに当てはまれば、就労要件は保険の条件ではありません。州は情報があれば、いつでも除外を適用しなければなりません。

最初の5つです。メディケイドの元里子グループに当たる元里子の若者。アメリカン・インディアンとアラスカ先住民。13歳以下の子どもや障害のある人を世話する親、後見人、世話をする親族、家族介護者。VAから全体（100%）障害等級を受けた退役軍人（一時的・恒久的どちらも）。そして医学的虚弱者です。退役軍人の方は、VA障害等級ガイドで100%等級の仕組みをご覧ください。[15, 16, 17]

残りの5つです。現金給付制度であるTANFの就労ルールを守っている人。SNAP独自の就労ルールの対象となるSNAP（食料支援）の世帯員。薬物・アルコール治療プログラムの参加者。収監中の人。妊娠中または産後の保障を受けている人です。SNAPの就労ルールは2025年に変わりました。誰が対象かは食費節約ガイドにまとめています。[15, 2]

形式上はグループに入っていても、その月は満たしたと「みなされる」人もいます。その月の一部でも19歳未満だった人。メディケアのパートAまたはBの資格がある、または加入している人。メディケイドの義務的保障グループに当たる人。そして過去3か月以内に刑務所や拘置所から出た人です。最後の項目は重要です。出所した人に、時間を数え始める前の短い準備期間を与えるからです。[8]

ルールは州にも義務を課しています。除外と判断できる情報が十分にあれば、州は必ず除外として扱わなければなりません。就労要件を別に満たしていても同じです。また、要件の充足は確認できても除外の手がかりしかない場合は、まずすぐに加入させ、除外は後から確認しなければなりません。教訓はシンプルです。州に早めに知らせましょう。妊娠、介護、診断は、警告の手紙が来てからではなく、申請書や変更届の段階で伝えてください。[18]

親と介護者：除外の範囲は見出しより広い

年齢の線引きは厳密です。「扶養される子ども」は13歳以下です。末っ子が14歳になると、親の除外は終わります。障害のある人を別に世話している場合は例外です。除外の対象は、親または法的後見人です。子どもと同居し、主に世話をする「世話をする親族」も含まれます。祖父母、兄弟姉妹、おじ・おば、いとこ、甥・姪、義理の親族が当たり得ます。[15, 2]

もっと意外なのは後半です。「障害のある人」の世話も対象になります。この言葉は、米国障害者法（ADA）の広い定義を使います。ルールははっきり書いています。世話を受ける人が、障害を理由にメディケイドや他の制度を受けている必要はありません。進行した多発性硬化症の母親を手伝う息子も、対象になり得ます。母親が障害給付を申請したことがなくてもです。[15, 19]

家族介護者には3つの道があります。子どもや障害のある人と同居し、たまにではなく継続的に手伝っていれば対象です。別居の親族でも、継続的に手伝っていれば対象です。親族でも同居でもない場合は、月80時間以上手伝えば対象です。同じ家で複数の人が同時に対象になることもあります。[15]

落とし穴は、介護が政府のデータにほとんど映らないことです。給与記録は仕事を示します。でも、父親を週3回透析に連れて行くことは、どこにも残りません。だからネブラスカ州の申告書には、障害のある人の世話が、本人が申告する項目として載っています。申請書や更新書に必ず書いてください。世話をしている人の名前と手伝いの内容を書きましょう。州に聞かれたときのために、簡単な週ごとの記録も残してください。[20]

医学的虚弱者：CMSのルールでは診断名だけでは足りません

5つの健康カテゴリーは議会が定めました。「その状態が要件を守る能力を大きく損なうか」という追加の条件はCMSが付けたもので、今まさに裁判で争われています。

法律は5種類の人を医学的虚弱者としています。社会保障の定義による視覚障害者や障害者。物質使用障害のある人。生活を妨げる精神障害のある人。入浴や着替えのような日常生活動作を1つ以上大きく制限する身体・知的・発達障害のある人。重いまたは複雑な病気のある人です。物質使用障害は「安定した回復」状態なら外れます。CMSはこれを回復5年以上と定義しています。[15]

そこにCMSが条件を1つ加えました。その状態が就労要件を守る能力を大きく損なう場合だけ、医学的虚弱者とみなされます。各州は、該当する病気のリストを作らなければなりません。リストは「監査可能」で「正当化可能」であり、継続的に見直す必要があります。リストにない病気でも、除外を求める合理的な道を用意しなければなりません。KFFは、監査で甘すぎると指摘された州が財政上の不利益を受け得ると指摘しています。州が慎重になる理由になっています。[15, 7]

CMSが2026年9月8日に公開した研修資料が、実際の姿を示しています。糖尿病で脚を切断し、車いすを使い、ステージ4の腎臓病がある男性は、医療の請求記録だけで除外され得ます。10年前に乳がんの治療を受け、今は年1回の検診だけの女性は手作業の審査に回ります。州が記録を求める可能性があります。軽い不安症をかかりつけ医が管理している女性も同じです。書類上は同じ診断でも、結果は違ってきます。[21]

確認の流れはこうです。州はまず、過去12か月の医療請求記録を見なければなりません。それで足りなければ、2028年1月1日までは、偽証罪の下で署名した本人の申告書を受け付けられます。2028年からは、そのような申告書は継続加入期間中に1回しか使えません。次の更新ではデータや書類で裏付ける必要があります。医学的虚弱者と確認された後も、少なくとも12か月ごとに再確認されます。[18, 21]

今やるべきことはこうです。次の診察で、病名だけでなく、その病気が仕事・勉強・ボランティアをどう制限しているかを書いてもらうよう医師に頼みましょう。コピーももらってください。州のリストに自分の病気がなければ、ルールが保障する申請手続きを使ってください。そして裁判の動きにも注目を。後で紹介する2つの訴訟が、まさにこの「大きく損なうか」という条件を争っています。[15]

短期的困難の例外：州が選べば許される4つの苦しい月

州は、その月の全部または一部に次の4つのどれかが起きた場合、要件を満たしたとみなすことができます。病院・介護施設・精神科病院で入院レベルの治療、またはそれに準じる治療を受けた場合。大統領の災害・緊急事態宣言が出た郡に住んでいる場合。失業率が8%以上、またはそれより低ければ全国平均の1.5倍以上の郡に住んでいる場合。自分や扶養家族が、近くにない重い病気の治療のため、長期間地域の外へ出る必要がある場合です。[22, 2]

このうち2つは自動です。災害や高失業率の郡なら、州は何も求めずに例外を適用しなければなりません。入院と遠方での治療は違います。本人か代理人が自分で申請する必要があります。州は、申請の方法と期限、決め方、却下されたときの不服申立ての方法を知らせなければなりません。[22, 18]

すべての州がこの例外を設けるわけではありません。2026年1〜3月のKFF調査では、29州が少なくとも1つを導入する予定でした。そのうち3州を除き、4つすべてを採用する計画でした。インディアナ州とアイオワ州は1つも設けない予定でした。オクラホマ州は災害と失業の例外を、ミズーリ州は失業の例外を、ニューヨーク州は遠方治療の例外を外す計画でした。方針は変わり得ます。州の通知に導入の有無が書かれるので、必ず確認してください。[23, 24]

入院したら、入院と退院の書類を必ず保管してください。退院前に、病院のソーシャルワーカーに困難例外の申請を手伝ってもらいましょう。州に必要なのは、その2つの日付です。数か月後にはいちばん見つけにくい情報でもあります。[22]

申請の時計：数えられる月は、申請より前から始まることがあります

申請するとき、州は申請した月を見ません。その直前の連続した1〜3か月をさかのぼって見ます。何か月見るかは州が決めます。KFF調査では、36州が1か月を見る予定でした。インディアナ州とアイダホ州は3か月でした。[25, 23]

CMSは2025年12月の指針で、これを具体的に説明しています。3か月をさかのぼる州で2027年1月に申請する人は、2026年10月・11月・12月の活動を示す必要があります。2か月の州なら11月と12月です。2026年10月は今週始まります。来年早々にメディケイドが必要になりそうで、3か月の州に住んでいるなら、数えられる月はもうすぐ始まるということです。[26]

裏返しの面もルールにあります。申請は提出した日のルールで判断されます。CMSの例では、2026年12月15日に提出し、2027年1月15日に決定された申請について、11月の活動を確認してはいけません。提出時点では、要件がまだ施行前だったからです。就労要件は、その人の次の更新から適用されます。今資格があって保険が必要なら、待つ理由はありません。[3]

さかのぼった月が足りずに却下されても、加入が締め出されるわけではありません。ルールは、州が再申請や、資格を満たした後の加入を制限することを禁じています。必要な月がそろい次第、また申請できます。[27]

更新の時計：6か月ごと、そして最初の確認は早く始まることがあります

すでに加入しているなら、州の開始日にすぐ打ち切られるわけではありません。州は開始日以降に始まる最初の更新で初めて確認します。ここで「始まる」が大事です。CMSによると、多くの州は更新の処理に60〜90日かかります。だから、データの確認は保障期間が終わるずっと前に始まることがあります。[28, 3]

更新の間隔も短くなります。成人グループは、2027年1月1日以降に予定された更新から、12か月ではなく6か月ごとに更新します。アメリカン・インディアンとアラスカ先住民は12か月のままです。日程を合わせるため、更新を前倒しする州もあります。たとえばモンタナ州は、2026年8月に更新した加入者の次の更新は2027年8月ではなく2027年2月になると案内しています。[29, 30]

更新のたびに、前回の更新以降、少なくとも1か月は要件を満たしたか、免除だったことを示す必要があります。州はもっと求めることができます。KFF調査で、アーカンソー州は更新時に3か月をさかのぼる予定でした。インディアナ州とニューハンプシャー州は、更新の合間に四半期ごとの確認を予定していました。6か月更新より前に始めたネブラスカ州は、既存の加入者に12か月の枠を与えています。前回の更新以降、少なくとも1暦月あれば足ります。[25, 23, 20]

CMS自身もこの窮屈さを指摘しています。6か月の周期で処理に60〜90日かかれば、新しい期間に入って3か月ほどで次の確認が始まることがあります。だから今のうちに更新月を確認しましょう。カレンダーにその3か月前のリマインダーを入れてください。その間のすべての月を、確認されるかもしれない月として扱いましょう。[3]

自分の州はどこ？ 早く始めた州、1月に始める州、延期の可能性

ネブラスカ州は2026年5月1日に始めました。保障期間が2026年7月31日以降に終わる加入者から確認しています。最初の打ち切りは8月1日でした。モンタナ州は2026年7月1日に始め、「猶予（hold harmless）」期間を置きました。7〜9月は確認だけ行い、この理由で却下や打ち切りはしませんでした。モンタナ州は2026年10月から、未達成なら却下と打ち切りを行うとしています。[20, 1, 31, 11]

アイオワ州は、拡大プログラムの一部の加入者が2026年12月1日までに要件を満たす必要があると案内しています。アーカンソー州は2026年7月1日に試行を始めましたが、2027年1月1日より前には誰も打ち切らないとしています。ジョージア州は2023年7月から、独自の就労連動型プログラム「パスウェイズ」を運営しています。その他の対象州は、すべて2027年1月1日までに始めなければなりません。[32, 33, 34, 35]

準備に苦しむ州は、CMSに「誠実な努力」による猶予を求めることができます。最初の猶予は最長6か月で、延長もあり得ます。ただし2028年12月31日を超えることはできません。CMSは2025年12月の指針で、真剣に取り組みながら深刻または予期せぬ問題に直面した州に限って承認する見込みだとしました。執筆時点で、公表された承認は確認できていません。自分の州は予定どおり始まると考えて準備してください。[36, 26]

州からの連絡は、もう届いているはずです。案内は数か月前から始めなければなりません。1月1日開始の場合、1か月をさかのぼる州は2026年9月まで、2か月の州は8月まで、3か月の州は7月までです。マサチューセッツ州司法長官は、1か月の州の期限を2026年8月31日としています。通知は普通郵便（希望すれば電子）に加えて、オンラインアカウント・電話・SMSなど、もう1つ以上の方法で届く必要があります。何も受け取っていないなら、今日州に電話して、まず住所を更新してください。[26, 24, 37]

州は、あなたに尋ねる前に自分で調べなければなりません

州は、あなたに何かを求める前に、持っている、または持つべき信頼できる情報をすべて確認しなければなりません。給与データ、他の州・地方機関、連邦のデータサービス、州の資格システム、あなたのケースファイル、過去12か月の医療請求記録です。1種類の活動だけ見て止めることはできません。充足・例外・除外のどれかが確認できるまで探し続ける必要があります。それでも駄目なときだけ、あなたに追加の資料を求められます。[18]

これはどれくらいうまくいくのでしょう。CMSは、更新対象者の56%が自動で確認されると見ています。残りの44%、約880万人は何かを提出しなければなりません。1回あたり約2時間、年2回です。独自の資格システムを持つ小さな州のネブラスカは、加入者の約4分の3を連絡なしで確認できると述べています。CMSは、州向けの2億ドルの補助金など、システム改善も支援しています。[3, 1, 38]

ネブラスカ州は実務上のルールをはっきり示しています。州から要請が来なければ、何も送る必要はありません。あなたの仕事は、郵便・メール・SMSをこまめに確認することです。要請はその経路で届くからです。働いている人が7%に入ってしまう一番よくある道は、この要請を見逃すことです。[20]

データが最も弱いのはどこでしょう。ネブラスカ州の申告書が良い地図になります。この書類は、本人が自分で申告しなければならない項目専用です。ボランティア、教育・就労プログラム、障害のある人の世話、過去の収監、医学的な免除、VA障害等級です。自分の状況がこのリストにあるなら、要請が来ると考えてください。来る前に証拠をそろえておきましょう。[20]

何が証拠になり、どう送ればいいのか

証拠は道に合わせて用意しましょう。仕事なら、時間や給与が分かる給与明細か雇用主の証明書です。自営業なら、稼いだ額を示す記録です。学校なら、教務課の在籍証明です。奉仕なら、団体が記録した日付と時間、それに確認できる担当者の名前と電話番号です。医学的虚弱なら、診療記録、医療者の書面や証明、保険プランのケアマネージャーの記録です。[10, 21]

証拠のルールは、時間とともに厳しくなります。2028年1月1日より前は、データで確認できないとき、州は書類を求めることも、他の情報を受け付けることもできます。2028年1月1日からは、書類が手に入るなら必ず書類を求めなければなりません。ただし、どの段階でも書類がそもそも存在しなければ、他の情報を受け付けなければなりません。存在しない書類を出せないというだけで、却下したり保険を打ち切ったりはできません。[18]

情報は、申請に使えるどの方法でも送れます。オンライン、電話、郵送、窓口です。州は、その他の一般的な電子的方法も受け付けなければなりません。一人でやる必要もありません。同じ世帯の成人、家族、または指定された代理人が代わりに提出できます。[18, 39]

あなたを一番守ってくれる習慣は、地味なものです。紙でもスマホの写真でもいいので、月ごとのフォルダーを作りましょう。その月の給与明細、授業の時間割、ボランティアの時間を入れておきます。ボランティア担当者の名前と番号も書いておきましょう。州に何かを送るたびに、日付と方法を記録し、コピーを残します。そうすれば要請が来ても、1か月ではなく1日で答えられます。

30日の通知：必ず書かれる内容と、その後の流れ

州が確認できなければ、未達成の通知を送らなければなりません。ルールは書くべき内容を定めています。どの月を確認するのか。充足や例外をどう示すのか。除外をどう示すのか。締め切り。情報を送れる方法。返事をしなければメディケイドとマーケットプレイスの税額控除の資格がどうなるのか。却下されたらどう再申請するのか、です。[27]

手紙を受け取った日から暦日で30日が与えられます。ルールは、遅れて届いたことを示さない限り、手紙に印刷された日付の5日後に受け取ったとみなします。その間も保険は続きます。CMSのファクトシートは簡潔に述べています。要件を満たしたこと、または要件が当てはまらないことを、30日以内に示すということです。[27, 2]

30日が過ぎても十分な回答がなければ、州にもまだ義務があります。まず、あなたがメディケイドの資格を得られる他のすべての道を検討しなければなりません。それでも駄目なら、不服申立ての権利を記した書面の通知を送り、少なくとも10日前に予告しなければなりません。保険は、30日が終わった月の翌月末までに打ち切られます。[27, 40]

日付がどう進むか見てみましょう。3月2日付の手紙は、3月7日に受け取ったとみなされます。30日の枠は4月初めに終わります。州の数え方によって4月5日か6日です。保険は遅くとも5月31日に打ち切られ得ます。時間がたくさんあるように見えますね。そうではありません。大事なのは、保険が安全で、何も元に戻す必要のない最初の期間のうちに答えることです。最初の1週間で答えましょう。[27]

打ち切られたら：戻るための3つの扉

1つ目の扉：公正聴聞（fair hearing）。メディケイドの不服申立て制度です。州は、通知の発送日から最長90日以内で、申し立てる合理的な期間を与えなければなりません。タイミングが大事です。処分が効力を持つ日より前に聴聞を申し立てれば、州は原則として決定が出るまで保険を続けなければなりません。負けた場合、その間の医療費を州が回収しようとすることがあります。そのリスクは、機関や法律扶助団体に必ず確認してください。[41, 42]

2つ目の扉：再審査。求められた情報を送らずに打ち切られた場合、保険が終わってから90日以内に送れば、州は新たな申請なしで資格を見直さなければなりません。もっと長い期間を認める州もあります。この扉は、まさに「7%」に当たる人のためにあります。ずっと資格はあったのに、書類を逃した人です。[43, 27]

3つ目の扉：もう一度申請する。ルールは、再申請の制限を禁じています。2018年のアーカンソー州とは大きく違います。当時は3か月の未達成で、翌年まで加入を締め出されました。ただし急いでください。2027年1月1日以降の申請から、拡大グループの成人は、申請月より前へは1か月しかさかのぼれません。以前は3か月でした。1週間遅れるごとに、全額自己負担の医療費が1週間分増えるかもしれません。[27, 44, 45]

これを全部一人でやる必要はありません。連邦の法律サービス公社（LSC）が一部資金を出す法律扶助事務所が、条件を満たす人のメディケイドの不服申立てを無料で手伝います。空白期間に請求書がたまったら、医療費と医療債務のガイドをご覧ください。請求書の確認、異議の出し方、経済的支援の求め方をまとめています。[46]

マーケットプレイスの落とし穴：この理由でメディケイドを失うと、税額控除も閉ざされます

通常、メディケイドを失った人はHealthCare.govのプランに移れます。そこでは保険料税額控除が月々の保険料を下げてくれます。今回は違います。法律は、就労要件さえなければメディケイドの資格があった月について、税額控除の上ではメディケイドの資格があるものとみなすと定めました。そして、メディケイドのような公的保険の資格がある人は、保険料税額控除を受けられません。つまり就労要件で却下されると、補助付きのマーケットプレイス保険への扉も閉じるのです。[47, 3, 48]

だから、この打ち切りは、所得が増えてメディケイドを失う場合とはまったく違います。昇給でメディケイドの上限を超えたなら、マーケットプレイスの支援を受けられるかもしれません。その選択肢は2026年のマーケットプレイス保険料と失業後の健康保険の記事で説明しています。州の通知には、税額控除への影響が書かれているはずです。その段落はじっくり読んでください。[49, 27]

保険なしで過ごすと、実際にいくらかかるのでしょう。多くの人にとって問題は、節約した保険料ではありません。救急外来1回、入院1回、1年分の薬を定価で買う費用です。空白を乗り切れると判断する前に、これから数年の自分の医療費がいくらになり得るか、数字で確かめてみてください。

前回はどうだったか：アーカンソー、ジョージア、そして実際の加入者

アーカンソー州は2018年6月に就労要件を始めました。2019年3月に裁判所が止めました。それまでに、州自身の報告によれば1万8,000人以上が未達成で保険を失いました。CMSは2021年の書簡で、働いている人や深刻な健康上の必要がある人でさえ、複雑な行政・書類要件のせいで保険を失うか、失う危険にさらされたと書いています。当時の制度は毎月の報告を求め、打ち切られると翌年まで加入を締め出していました。[44]

ジョージア州は2023年7月にパスウェイズを始めました。その後、連邦政府監査院（GAO）は、プログラムに使われた8,030万ドルのうち5,420万ドルが医療ではなく事務に使われたと報告しました。その事務費の約88%は連邦の資金でした。[35, 34]

実際の加入者はどんな人たちでしょう。KFFが2023年の国勢調査局の調査データを分析しました。障害給付やメディケアを受けていない65歳未満の成人加入者のうち、64%が働いていました。92%は、働いているか、介護・病気・障害・学業のために働いていませんでした。残りの8%は、引退した、仕事が見つからない、または別の理由でした。[50]

議会にメディケイドについて助言する委員会MACPACは、2026年4月に過去の試みをこうまとめました。実施された州では保険の喪失が大きかった。人々が報告しなかったよくある理由は、認知不足、就労の壁、行政上の問題だった、と。CMSのルールも同じようなことを述べています。あなたへの教訓は実用的です。知っていることこそが守りです。確認される月、手紙、期限を知っている人が、最後まで数えられます。[51, 3]

裁判での争い：何が争われ、何が争われていないのか

CMSは2026年6月1日にルールを出しました。6月3日に連邦官報に載り、意見募集が終わった7月31日に発効しました。これまでの訴訟が狙っているのは、CMSがルールをどう書いたか、特に医学的虚弱の条件です。議会が可決した80時間の要件そのものではありません。裁判所がどう判断しても、基本の要件はすでに法律です。[3]

州による訴訟。2026年6月29日、マサチューセッツ・カリフォルニア・ニュージャージーが率いる連合が、マサチューセッツ州の連邦地裁に提訴しました。事件名はCommonwealth of Massachusetts v. Ozです。報道は25州とワシントンD.C.と数え、マサチューセッツ州司法長官は26の連合と呼んでいます。7月29日、裁判官はルールの一時停止の申立てを退けました。厳しい日程は議会が決めたものだという理由です。訴訟は続いています。州側は9月1日に一部の略式判決を申し立て、政府は9月18日に対抗の申立てをしました。審理は2026年10月20日に予定されています。[52, 37, 53]

医師たちの訴訟。2026年9月18日、米国小児科学会、米国内科学会、Doctors for Americaなどの団体と、メディケイド加入者個人が、メリーランド州の連邦地裁に提訴しました。事件名はTaylor v. Kennedyです。彼らは、CMSのルールが議会の定めた医学的虚弱の除外を狭めたと主張しています。病気の人に「その病気のせいで要件を守れない」ことまで証明させている、というのです。そして、その方針の効力を止めるよう裁判所に求めています。[54, 55]

あなたにとっての意味はこうです。今日時点でCMSのルールは有効で、どの裁判所も止めていません。適用されるものとして準備してください。後で裁判所が医学的虚弱の条件を変えれば、州はリストや通知を直さなければなりません。却下された人も、もう一度審査を受けられるかもしれません。それまでは、このガイドの助言がそのまま有効です。[53]

2028年まで動く、メディケイドのほかの時計

就労要件は、同じ2025年の法律によるほかの変更と一緒にやって来ます。変更ごとに、それぞれの日付があります。

2026年10月1日。非市民に対する連邦のメディケイド財源が絞られます。対象は、米国市民・国民、永住者、キューバ・ハイチからの入国者、自由連合盟約（COFA）国の出身者に限られます。難民や庇護を受けた人を含む、ほかの多くの合法滞在の移民は、連邦の財源による完全なメディケイドを失います。モンタナ州も加入者への案内でそう説明しています。緊急メディケイドには影響がありません。[45, 30]

2027年1月1日。成人グループの6か月更新が始まります。この日以降の申請から、さかのぼりの保障が短くなります。成人グループは申請月より前の1か月、それ以外の人は2か月です。以前は3か月でした。2つ目の変更は、突然の入院や介護施設の請求書を抱えた家族にとって特に重要です。介護施設のガイドで詳しく扱っています。[29, 45]

2028年1月1日。書類のルールが厳しくなります。書類が手に入るなら、州は必ず書類を求めなければなりません。署名した申告書で医学的虚弱の除外を裏付けられるのは、加入期間ごとに1回だけです。2028年10月1日。所得が貧困ラインの100%を超える成人グループの加入者に、州は1サービスあたり最大35ドルの自己負担を課さなければなりません。プライマリケア、行動保健、地域保健センターや農村クリニックの受診は対象外です。家族全体の自己負担は所得の5%を超えられません。2028年12月31日は、誠実な努力による猶予の最終日です。[18, 45, 36]

このうち2つのルールは、貧困ラインに対する割合で決まります。所得が100%を超えるか、そして自己負担が所得の5%以内に収まるかです。どちらも簡単な割り算です。自分の世帯について、一度計算しておく価値があります。

90日の行動計画：数えられ続けるための6つの手

1. 今週のうちに連絡先を直しましょう。州のメディケイド機関で、住所・電話番号・メールを最新にしてください。州が提供していればSMSやメールの通知をオンにし、オンラインアカウントを作りましょう。要請は郵便と、もう1つ以上の経路で届きます。保険を打ち切るのは、結局「見なかった要請」です。[24, 20]

2. 自分の道を決めましょう。13歳以下の子ども、障害、妊娠、VAの100%等級など、除外に当たるなら今すぐ届け出てください。世帯所得が月580ドル以上なら、州がそれを把握できるか確認しましょう。時間で満たすなら、仕事・学校・ボランティア・就労プログラムをどう組み合わせて80時間にするか決めてください。[15, 10]

3. 2つの時計の設定を知っておきましょう。州に、申請時と更新時にそれぞれ何か月さかのぼるか、次の更新はいつかを聞いてください。その日の3か月前にリマインダーを入れましょう。4. 月ごとのフォルダーは今日から始めましょう。州が自分の仕事を把握していると確信していても、同じです。[25]

5. 手紙が来たら日付に丸をつけましょう。配達の5日と回答の30日を足しますが、最初の1週間で返すことを目標にしてください。コピーを残し、分からないことは電話で聞きましょう。6. 打ち切られたら、速い順に扉を使いましょう。処分日の前に公正聴聞を申し立てて保険を保つか、90日以内に足りない情報を送るか、その日のうちに再申請してください。[27, 42, 43]

助けを求められる場所はこちらです。Medicaid.govに電話番号付きでまとめられた州のメディケイド機関。加入している保険プランの会員サービス窓口。法律サービス公社（LSC）から探せる法律扶助です。CMSは州向けの新しい指針を「地域社会参加」のページに掲載します。裁判後の変更も、まずそこに載ります。[9, 46, 56]

よくある質問

多くの人が最初に尋ねる質問に、短く答えます。日付や数字が答えを分ける場合は、正確に記しました。推測が保険を失わせるのは、まさにそこだからです。

要点のまとめ

試されるのは就労だけでなく「証明」です。CMS自身が、働く人・学ぶ人・免除の人の7%が書類の問題で保険を失うと見ています。多くの人は州がすでに持つデータで確認されます。あなたの仕事は、それ以外の状況を見えるようにし、要請が来たら素早く答えることです。

まず4つの質問を確認しましょう。ルールは、拡大成人グループまたは同等のウェーバーに入る19〜64歳の成人に及びます。妊娠中でなく、メディケアがないことが条件です。13歳以下の子の親、介護者、医学的虚弱者など、10の除外に当たれば完全に外れます。

所得が時間の代わりになります。連邦最低賃金×80の月580ドル以上なら満たします。CMSはこれを世帯所得で測ります。最低賃金15ドルの州なら、約39時間働いたのと同じです。世帯所得の数え方は、自分の州に確認してください。

時計は2つあります。申請時、州は1〜3か月さかのぼります。だから3か月の州で2027年1月に申請するなら、2026年10〜12月が必要です。既存の加入者は開始日以降に始まる最初の更新で、その後は6か月ごとに確認されます。更新月を知り、その3か月前にリマインダーを入れましょう。

30日の通知が勝負の瞬間です。受け取った日から30日あり、手紙の日付の5日後を受け取った日とみなします。答えている間も保険は続きます。最初の1週間で答えましょう。打ち切られたら、処分日の前に公正聴聞を申し立てるか、90日以内に足りない情報を送るか、その日のうちに再申請してください。締め出し期間はありませんが、2027年からさかのぼりは1か月に縮みます。

この理由でメディケイドを失うと、メディケイド以上のものを失います。就労要件で却下されると、マーケットプレイスの保険料税額控除も閉ざされます。所得が増えて保険を失う場合との違いです。ルールもまだ動いています。2件の訴訟がCMSの医学的虚弱の条件を争い、審理は2026年10月20日に予定されています。裁判所が別の判断を示すまでは、ルールが自分に適用されるものとして準備してください。